가족 지인 중에 암환자가 있다면 반드시 알아두세요. 우리나라 국민이라면 건강보험법에 따라 모든 국민은 건강보험 혜택을 받습니다. 전체 병원비 중 일부는 건강보험공단에서 부담하고 그 외 부분에 대해서만 본인부담금만 내면 됩니다. 그런데 산정특례 대상자의 경우에는 입원 외래 등에 관계없이 0~5%의 본인부담금만 내면 됩니다.
본인일부부담금 산정특례 제도란 본인부담금이 높은 진료비가 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자, 중증난치질환자에 대하여 건강보험 본인 부담률을 경감해 주는 제도입니다. 이번 포스팅에서는 산정특례 제도에 대해 알아보도록 하겠습니다.
목차
산정특례 지원대상
중증질환자 산정특례 대상
암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자가 해당되며, 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담 합니다. 다만, 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원한다고 합니다.
희귀 질환자 산정특례 대상
대상 희귀 질환을 확인하려면 다운로드 링크를 남겨 놓을 테니 확인하시기 바랍니다. 다운로드 링크 [다운로드 링크]
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명 희귀 질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 한다고 합니다.
중증난치질환 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우에 해당된다고 합니다.
중증치매 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담. 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
결핵 관련 산정특례 대상
| 구분 | 본인부담면제 결핵 산정특례 대상 | 잠복결핵감염 산정특례 대상 |
| 대상 | 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자 | 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자 |
| 적용기간 | 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로, “중단 및 평가미정(전원 등)”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 한다. | 산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음 |
| 특정기호 | V000 | V010 |
지원기간
- 희귀 중증난치질환자, 암환자: 확진일로부터 5년 (확진된 날부터 30일 이내에 공단에 등록 신청한 경우)
- 중증화상환자: 확진일로부터 1년
- 중증치매환자: 확진일로부터 5년(2017.10.1 부터)
- 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자 : 최대 30일 (단, 복잡선청성심기형 및 심장이식은 최대 60일)
- 결핵 환자: 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) , 2016.07.01. 이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
신청절차와 신청방법
신청 구비서류
의사가 발행한 "건강보험 산정특례 등록 신청서" 1부를 제출하면 된다고 하는데, 자세한 내용은 국민건강보험 홈페이지를 참고하셔야 할 것 같습니다.
신청 방법
의사가 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청
보다 자세한 내용은 국민건강보험공단 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.
https://www.nhis.or.kr/nhis/healthin/wbhada15400m01.do
본인일부부담금 산정특례 제도 < 의료비지원 < 보험급여 < 국민건강보험 < 정책센터 | 국민건강보
본인일부부담금 산정특례 제도란? 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도 관련근거 국민건강보험법 제44조(비용의
www.nhis.or.kr
실제 적용 예: 암환자의 경우
등록 신청서를 제출하면 2~3일 이내에 산정특례 환자로 등록되었다고 문자로 알려준다고 합니다. 그럼 이제 모든 병원비, 검사비 등을 5~10% 정도만 내면 됩니다. 예를 들어 수술비, 검사비, 입원비 등 병원에 납부해야 할 비용이 1,000만 원가량 나왔으면 산정 특례에 등록하면 100만 원 미만으로 내면 됩니다.
이러한 혜택을 받기 위해서는 진단 확진일로부터 30일 이내에 신청해야 합니다. 30일 이후에는 신청해도 등록은 되는데 경감받을 수 있는 금액이 줄어든다고 합니다.
그리고 질환마다 적용기간이 틀리게 적용되며, 암의 경우 5년 동안 적용받을 수 있습니다. 암환자는 완치 후에도 6개월에 한 번씩 MRI, CT, 뼈검사 등 추적 검사를 받게 되는데 이러한 비용도 병원마다 틀리지만 150~200만 원 사이지만 10만 원 미만의 비용으로 해결할 수 있습니다.
마무리
이런 좋은 정책이 있음에도 불구하고 알지 못하면 혜택을 받지 못하는 사람들이 많을 것 같습니다. 실제로 가족 중에 암환자가 있다면 바로 체감할 수 있는 좋은 정책인 거 같습니다. 이러한 혜택에도 불구하고 안타깝게도 비급여 항목에 대해서는 혜택을 적용받을 수 없습니다.
앞으로 적용범위도 더 넓어지고 비급여 항목에 대해서도 전액은 아니더라도 일부를 지원받을 수 있는 정책으로 발전했으면 좋겠습니다.
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